Fiche de données Urgence

Fiche de données personnelles d'urgence

Fiche de données personnelles à utiliser en cas d'urgence par JEM Provence. Une feuille à remplir par personne (non par famille)

Nom(Required)
DD slash MM slash YYYY
DD slash MM slash YYYY
Adresse
exemple: localisation de mon école primaire, nom de mon premier animal de compagnie, etc
Réponse à la question posée avant, à laquelle vous seul(e) peut répondre
Drop files here or
Max. file size: 64 MB, Max. files: 4.
    Copie du passeport et copie de la carte d'identité (ou permis de séjour)

    Pour ceux qui ne vivent pas dans leur pays d'origine

    Adresse de l'ambassade la plus proche
    Veuillez vous inscrire auprès de votre ambassade la plus proche
    Afin qu'elle puisse vous contacter en cas d'urgence nationale
    DD slash MM slash YYYY
    En cas de décès de vous ou d'un membre de votre famille, vous souhaitez:
    J'ai des fonds/une assurance qui couvrent les frais
    Que ce soit pour le rapatriement ou pour les frais d'enterrement

    Informations médicales

    Si vous avez des allergies, merci de les noter
    Groupe sanguin
    Si vous prenez des médicaments régulièrement ou si vous êtes sous traitement, merci de les noter
    Son nom et son numéro de téléphone

    Assurance Maladie

    Ce qui est couvert

    Personne 1 à contater en cas d'urgence

    Nom de la personne 1 à contacter en cas d'urgence
    Relation

    Quelle est la relation/parenté que vous avez avec cette personne?
    Langue(s)

    Quelle(s) langue(s) parle cette personne?
    Adresse

    Personne 2 à contacter en cas d'urgence (facultatif)

    Nom de la personne 2 à contacter en cas d'urgence
    Relation

    Quelle est la relation/parenté que vous avez avec cette personne?
    Langue(s)

    Quelle(s) langue(s) parle cette personne?
    Adresse

    Concervation

    J'ai un dossier chez moi avec les documents utiles suivants
    Consentement au traitement(Required)
    Décharge de responsabilité(Required)
    Signature

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